Santé

la thérapie cognitive et comportementale est le meilleur traitement


Si vous souffrez d’insomnie chronique, oubliez les médicaments. Vos meilleures chances de guérison résident dans la thérapie cognitive et comportementale (TCC).

L’insomnie chronique est une affection qui touche environ 10 % de la population française. Elle se définit par : 

  • des difficultés d’endormissement, de maintien du sommeil ou encore un réveil trop précoce par rapport à l’heure désirée ;
  • plus de trois fois par semaine ;
  • depuis plus de 3 mois ;
  • des répercussions diurnes telles qu’une perturbation de l’humeur (irritabilité), de la fatigue ou un manque d’énergie, des difficultés cognitives (troubles de l’attention, concentration, mémoire), des problèmes interpersonnels ou sociaux et, plus rarement, de la somnolence diurne.

Pour en savoir plus sur les traitements disponibles, nous avons interrogé le Dr Geoffroy Solelhac, médecin chef de clinique au centre d’investigation et de recherche sur le sommeil au Centre hospitalo-universitaire vaudois, à Lausanne en Suisse. 

Un modèle largement accepté dans la communauté scientifique

Bien qu’il existe plusieurs modèles théoriques pour rendre compte de l’insomnie chronique, le modèle de Spielman est très utile pour comprendre l’évolution de l’insomnie au cours du temps ; il permet de guider la pratique clinique et est couramment appelé modèle des 3P. Les 3P représentent les différents facteurs qui mènent à l’insomnie : prédisposition, précipitation, perpétuation.

« Il existe des prédispositions génétiques, physiologiques et psychologiques à l’insomnie. Pourtant, à elles seules, elles ne suffisent pas. Souvent, un facteur déclenchant a besoin d’intervenir pour que les épisodes d’insomnie commencent. Il s’agit généralement d’un événement de vie stressant, explique Geoffroy Solelhac. À ce stade, l’insomnie n’est pas encore chronique. Certaines personnes vulnérables (prédisposées) vont alors développer des stratégies inadaptées (par exemple, un temps passé au lit excessif, une heure de lever plus tardive, des inquiétudes à propos du sommeil) qui vont constituer les facteurs d’entretiens menant à l’insomnie chronique. C’est à ce niveau que nous intervenons avec les TCC ».

Oubliez les médicaments

Selon les méta-analyses sur la question, les thérapies cognitives et comportementales possèdent un excellent niveau de preuve d’efficacité dans le traitement des insomnies chroniques, à court et long terme, contrairement aux traitements pharmacologiques. « Depuis plus de 20 ans, la TCC est le traitement de référence pour l’insomnie chronique. Dans ma pratique clinique, je ne prescris jamais de médicaments lors du diagnostic d’insomnie chronique. Le plus souvent, je les enlève progressivement. En première intention, la TCC doit toujours être la solution thérapeutique envisagée, sauf chez des patients récalcitrants à la thérapie ou en cas de rares cas de contre-indications », détaille Geoffroy Solelhac.

Le lit, c’est fait pour dormir et c’est tout ! 

La thérapie cognitive comportementale se concentre sur plusieurs aspects psychologiques pour traiter l’insomnie chronique. Premièrement, les modifications comportementales : « Ce que l’on constate souvent chez les personnes souffrant d’insomnies, c’est que le temps passé au lit excède le temps de sommeil réel. Une des mesures les plus efficaces est donc paradoxalement la restriction de ce temps passé au lit afin qu’elle se rapproche le plus du temps de sommeil du patient », explique Geoffroy Solelhac.

En effet, selon ce médecin, les patient connaissent généralement bien les facteurs associés à une bonne hygiène du sommeil : « En TCC, nous revenons sur les bons gestes pour bien dormir : éviter de fumer, de boire de l’alcool, de manger trop tard et de façon trop copieuse, faire une activité physique régulière, éteindre les écrans quelques heures avant d’aller dormir, faire des exercices de relaxation, dormir dans l’obscurité la plus totale etc. Mais la technique la plus efficace réside dans la restriction du temps passé au lit pour la majorité des patients. C’est ce facteur qui a le plus d’importance et qui donne les meilleurs résultats en clinique comme le confirme une méta-analyse publiée récemment ».

Mais la technique la plus efficace réside dans la restriction du temps passé au lit pour la majorité des patients. C’est ce facteur qui a le plus d’importance

Aussi, en expliquant aux patients comment fonctionnent le sommeil et l’horloge circadienne, en l’informant qu’il existe de fortes variabilités interindividuels, on peut l’aider à se débarrasser de pensées dysfonctionnelles et de croyances néfastes qu’ils peuvent avoir sur le sommeil (par exemple : je dois dormir 8 h, les heures avant minuit comptent double). « Lors des TCC, nous faisons quelques cours d’éducation sur le sommeil et cela fonctionne bien, sur le long terme, pour changer progressivement les croyances des patients sur le sujet. Aussi, nous leur apprenons à avoir une routine de sommeil, une sorte de rituel qui permet d’améliorer leur latence d’endormissement », assure Geoffroy Solelhac.

Enfin, si jamais vous ne parvenez pas à vous endormir, il est impératif de quitter la chambre. « Une partie du travail réside sur le conditionnement. La chambre doit vraiment être le lieu associé seulement au sommeil et aux activités sexuelles. Dès lors, si vous n’arrivez pas à vous rendormir lors d’un éveil nocturne, vous pouvez quitter la pièce et faire une activité calme avec une stimulation plutôt monosensorielle, comme la lecture par exemple, puis revenir au lit lorsque vous ressentez des signes de somnolence. Associée au rituel, cette méthode fait partie d’une autre mesure très utilisée en TCC de l’insomnie : le contrôle du stimulus visant à renforcer l’association des stimuli (environnementaux, temporaux) et l’endormissement rapide », suggère Geoffroy Solelhac.

Un problème de santé publique

Pourquoi l’insomnie chronique est-elle problématique alors que nous disposons d’un traitement efficace ? Selon Geoffroy Solelhac, c’est parce ce traitement n’est pas assez connu ne permettant pas de traiter tous les patients. « Les thérapies cognitive et comportementale ne sont pas assez démocratisées. Il faut plus d’informations sur leurs sujets, que ce soit à destination des patients mais également des professionnels de santé. Elles fonctionnent bien mieux que les médicaments et, contrairement à eux, n’ont pas d’effets indésirables comme l’accoutumance, la dépendance ou l’altération de la qualité du sommeil. Nous avons besoin suivant les pays d’un programme de santé publique fort et d’initiatives privées comme le développement de thérapies prises en charge par les assurances. Compte tenu du manque de personnel formé, de plus en plus de programmes se développent en téléconsultation ou exclusivement en ligne avec aussi une bonne efficacité », milite le spécialiste. De telles mesures seraient appropriées afin de régler ce problème de santé publique qui fait peser de lourdes conséquences en cascade sur l’ensemble du système économique et social.

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